120161901259*
地方注冊(cè)機(jī)構(gòu)證書號(hào) |
州文件號(hào)碼
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孩 子 |
1A 姓名 **** |
1B 中間字 - |
1C 末字 ***** |
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2.性別 男 |
3A 為多胞胎中的第幾個(gè) 單胞胎 |
3B這是多胞胎中的第幾個(gè) - |
4A 出生年月日 2016/*/15 |
4B 出生時(shí)間 20:00 |
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出 生 地 |
5A 出生醫(yī)院名稱 惠蒂爾醫(yī)院 |
5B.醫(yī)院地址 利馬中心 9080 |
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5C.市 惠蒂爾 |
5D.縣 洛杉磯 |
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父 親 |
6A.父親姓名 首字 ** |
6B.中間字 - |
6C.最后字 * |
7.國(guó)籍 中國(guó) |
8.出生日 198*/2/15 |
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母 親 |
9A.母親姓名 首字 ** |
9B.中間字 - |
9C.末字 * |
10.國(guó)籍 中國(guó) |
11.出生日 1986/*/1 |
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資 料 確 認(rèn) |
特此證明以上事實(shí)屬實(shí)無誤 |
12A.家長(zhǎng)及他人簽名 |
12B.與嬰兒關(guān)系 母親 |
12C.簽字日期 2016/*/16 |
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特此證明嬰兒出生時(shí)間地點(diǎn)屬實(shí) |
13A.見證人簽名 |
13B.證件號(hào)碼 A44321 |
13C.簽字日期 2016/*/16 |
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13D.接生醫(yī)生姓名及地址 〒118 沈梓大道哈仙達(dá)崗1850# |
14.見證人姓名及地址 |
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登 記 |
15A.死亡時(shí)間 | 15B.州檔案號(hào)碼 |
16.地方登記人 |
17.登記日期 2016/*/16 |
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